Check Eligibility

Check If You Qualify for Free Meal Delivery

Verifique Si Califica Para Entrega de Comidas Gratis

Check If You Qualify for Free Meal Delivery

Eligibility Form English

Do you have Medicaid?

Yes

Not Sure

CIN

Enter your CIN ID as it appears on the insurance card of the eligible member. The CIN ID is an 8 character Medicaid ID starting with two letters followed by five numbers then a letter for example "AB12345C". Do not enter your insurance member ID.

First Name

Last Name

Phone Number

Email Address

Address

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Are you currently pregnant, post-partum or have you had a miscarriage in the last month?

Yes

Does the member or child have a chronic medical condition/mental disorder?

Yes

Preferred Language

Additional Notes (optional)

Consent

We use this survey to understand the needs our members have which could interfere with good health. We may share your answers with your other healthcare providers, your health plan, and social service organizations so they can determine if you qualify for any free non-medical services that could help you. You may choose not to answer any question.

Member Consents

Member Does Not Consent

1. What is your living situation today?

I have a steady place to live

I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future

I do not have a steady place to live (temporarily staying with others, hotel, shelter, street, car, abandoned building, bus/train station, or park)

Decline to answer

2. Think about the place you live. Do you have problems with any of the following? (Choose all that apply)

Pests such as bugs, ants, or mice

Mold

Lead paint or pipes

Lack of heat

Oven or stove not working

Smoke detectors missing or not working

Water leaks

None of the above

Decline to answer

3. In the past 12 months, has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home?

Yes

Already shut off

Decline to answer

4. Within the past 12 months, you worried that your food would run out before you got money to buy more.

Often true

Sometimes true

Never true

Decline to answer

5. Within the past 12 months, the food you bought just didn’t last and you didn’t have money to get more.

Often true

Sometimes true

Never true

Decline to answer

6. In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments, work, or getting things needed for daily living?

Yes

Decline to answer

7. Do you want help finding or keeping work or a job?

Yes, help finding work

Yes, help keeping work

I do not need help

Decline to answer

8. Do you want help with school or training (job training, GED, diploma)?

Yes

Decline to answer

9. How often does anyone physically hurt you?

Never

Rarely

Sometimes

Fairly Often

Frequently

Decline to answer

10. How often does anyone insult or talk down to you?

Never

Rarely

Sometimes

Fairly Often

Frequently

Decline to answer

11. How often does anyone threaten you with harm?

Never

Rarely

Sometimes

Fairly Often

Frequently

Decline to answer

12. How often does anyone scream or curse at you?

Never

Rarely

Sometimes

Fairly Often

Frequently

Decline to answer

13. Do you have serious difficulty walking or climbing stairs?

Yes

Decline to answer

14. Do you have difficulty dressing or bathing?

Yes

Decline to answer

Verifique Si Califica Para Entrega de Comidas Gratis

Eligibility Form Español

¿Tienes Medicaid?

Sí

No estoy seguro

CIN

Ingrese su número de identificación CIN tal como aparece en la tarjeta de seguro del miembro elegible. El número de identificación CIN es un código de Medicaid de 8 caracteres que comienza con dos letras seguidas de cinco números y luego una letra; por ejemplo, "AB12345C". No ingrese su número de identificación de miembro del seguro.

Nombre de pila

Apellido

Número de teléfono

Dirección de correo electrónico

Fecha de nacimiento

DIRECCIÓN

Dirección Línea 1

Línea de dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

¿Estás embarazada actualmente?

Sí

¿El paciente o el niño padece alguna enfermedad crónica?

Sí

Idioma preferido

Notas adicionales (opcional)

Consentimiento

Usamos esta encuesta para entender las necesidades que pueden afectar su salud. Podemos compartir sus respuestas con sus proveedores de salud, su plan de salud y organizaciones de servicios sociales para determinar si califica para servicios gratuitos no médicos que puedan ayudarle. Usted puede elegir no responder cualquier pregunta.

El miembro da su consentimiento

El miembro no da su consentimiento

1. ¿Cuál es su situación de vivienda hoy?

Tengo un lugar estable donde vivir

Tengo un lugar donde vivir hoy, pero me preocupa perderlo en el futuro

No tengo un lugar estable donde vivir (me quedo temporalmente con otras personas, en un hotel, refugio, en la calle, en un automóvil o parque)

Prefiero no responder

2. Pensando en el lugar donde vive, ¿tiene problemas con alguno de los siguientes? (Seleccione todos los que correspondan)

Plagas como insectos o ratones

Moho

Pintura o tuberías con plomo

Falta de calefacción

El horno o la estufa no funcionan

Detectores de humo faltantes o que no funcionan

Fugas de agua

Ninguno de los anteriores

Prefiero no responder

3. En los últimos 12 meses, ¿la compañía de electricidad, gas, aceite o agua ha amenazado con cortar el servicio en su hogar?

Sí

El servicio ya fue cortado

Prefiero no responder

4. En los últimos 12 meses, ¿le preocupó que su comida se acabara antes de tener dinero para comprar más?

A menudo es cierto

A veces es cierto

Nunca es cierto

Prefiero no responder

5. En los últimos 12 meses, ¿la comida que compró no duró y no tenía dinero para comprar más?

A menudo es cierto

A veces es cierto

Nunca es cierto

Prefiero no responder

6. En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte confiable le impidió asistir a citas médicas, trabajo o conseguir cosas necesarias para la vida diaria?

Sí

Prefiero no responder

7. ¿Desea ayuda para encontrar o mantener un trabajo?

Sí, ayuda para encontrar trabajo

Sí, ayuda para mantener trabajo

No necesito ayuda

Prefiero no responder

8. ¿Desea ayuda con la escuela o capacitación (entrenamiento laboral, GED o diploma)?

Sí

Prefiero no responder

9. ¿Con qué frecuencia alguien le lastima físicamente?

Nunca

Rara vez

A veces

Con bastante frecuencia

Frecuentemente

Prefiero no responder

10. ¿Con qué frecuencia alguien le insulta o le habla de forma degradante?

Nunca

Rara vez

A veces

Con bastante frecuencia

Frecuentemente

Prefiero no responder

11. ¿Con qué frecuencia alguien le amenaza con hacerle daño?

Nunca

Rara vez

A veces

Con bastante frecuencia

Frecuentemente

Prefiero no responder

12. ¿Con qué frecuencia alguien le grita o le dice malas palabras?

Nunca

Rara vez

A veces

Con bastante frecuencia

Frecuentemente

Prefiero no responder

13. ¿Tiene dificultad seria para caminar o subir escaleras?

Sí

Prefiero no responder

14. ¿Tiene dificultad para vestirse o bañarse?

Sí

Prefiero no responder